Patient-Physician Agreement in Reporting and Prioritizing Existing Chronic Conditions
doi: 10.1370/afm.2444Ann Fam Med September/October 2019 vol. 17 no. 5 396-402
いよいよAnnals of Family Medicineの最新号である2019年9月/ 10月号がでました。ジャンプを読むように家庭医療トップジャーナルを読むなんてきれいごとかと思っていましたが、発売日に読んでしまったような状態のままでネタを欲していた私には、心の底から新刊を待ち望んでおりました。一通り記事に目を通したのですが、個人的に一番興味深い記事からまとめます。
既存の慢性疾患の報告と優先順位に関する患者と医師の合意
患者と医師で扱っている慢性疾患と健康の優先順位が一致しているのかという研究です。
皆さんも経験ありませんか？プロブレムリストで何やら難しい病気を管理しているつもりが、患者さんは何で病院にかかっているのか分からないなんてことも、これに通じます。実際は一致しているのでしょうか？
要約
目的
①患者に影響を与える慢性症状に関して、患者の自己報告とGPの報告が一致するか
②プライマリケアにおける健康優先度に関して、患者とGPが一致を評価するか
を調べた。
方法
GPに近い患者をフランスのパリ地域で募集しました。
適格基準はGPが少なくとも12か月間、患者のリストされたプライマリケア提供者であることでした。
参加者は、以前に開発された124の慢性疾患のリストを使用して、患者の現在の慢性疾患をすべて報告し、最大3つの優先疾患のリストを作成するよう求められました。
結果
2017年4月から5月にかけて、16のGP診療所から233人の患者が募集されました。
患者とGPによって報告された状態の一致は中程度でした（クラス内相関係数0.59、95％CI、0.50〜0.69）。
患者の自己報告と各慢性疾患のGP報告との一致は、very good（例えば、甲状腺機能低下症のκ= 0.85）からpoor（例えば、慢性不安障害のκ= 0.12）の範囲でした。患者とGPの両方が優先順位リストを作成した153の患者とGPのペアのうち、患者の最初の優先順位の45（29.4％）は対応するGPのリストのどこにも現れず、19（12.4％）のペアは一致しませんでした。
結論
患者とそのGPとの間の合意は、報告された疾患に応じて大きく異なりました。健康上の優先順位についての合意が低いことは、患者と医師の観点のより良い整合を確保するための改善の必要が必要であることを示唆しています。
背景
人口の高齢化とヘルスケアの改善により、慢性疾患の有病率が増加しています。高所得国の成人の40％以上が少なくとも1つの慢性疾患を患っています。慢性疾患は、ヘルスケアの利用と医療費を増加させ、医師と患者の両方のケアの性質を変えます。医師はケアの調整と優先順位付けの課題に直面し、患者は、複雑な医療経路、処理の負担、ナビゲートの課題に直面し、生活の質を改変します。これらの新しい課題に対処するために、現在の研究では、患者の選好を意思決定プロセスに含める必要があり、ケアを疾患志向から患者の目標志向に進化させる必要があることを強調しています。患者中心のケアのこの増加したプロモーションでは、医師が自分の患者に関わる方法のシフトが必要な場合があります。
患者と医師間の良好なコミュニケーションは、患者が医療に関与するプロセスの最初のステップです。文献では、患者と医師の間の良好な一致は、このコミュニケーションがどれほど効果的であるかを反映している可能性があります。診断と治療上の良好な一致が高い患者満足度と正の健康転帰と関連しています。そして患者によって知覚される良い結果と関連している問題についてもよく一致しています。一部の研究では、患者の慢性疾患に関する患者と医師の合意レベルについて以前に記述されていますが、非常に特定の分野を除いて、ケアの優先順位付けに関して同意する程度についてはほとんど知られていません。ほとんど発表された研究は非常に流行している病気についての合意を持つ患者、特定の疾患を持つ患者、多疾患併存の患者に焦点を当てています。さらに、いくつかの著者は、このような比較は、ヘルスケアシステムに依存してもよいことを強調しました。
フランスでは、ヘルスケアシステムはプライマリケアに重点を置いています。患者は選択したGPにリストされることが推奨され、GPは患者に関するすべての関連医療レポートを受け取り、専門家のケアを調整することになっています。したがって、フランスのGPは患者の疾患について十分な知識を持っているべきであるが、ケアの優先順位付けに関して患者との矛盾を示すかもしれないと仮定した。
したがって、我々は以前の研究に触発され、元の方法に適用することを目的としました。フランスのプライマリケアの設定で慢性疾患の広い範囲に焦点を当てて最初の探索研究を実施した。私たちの研究では、患者に影響を与える患者の自己申告とGP申告の慢性状態の一致と、健康優先度に関する患者とGPの一致（つまり、患者とGPに応じて管理またはケアする最も重要な状態）を評価することを目的としました。
方法
プライマリケアのセッティングで患者とそのGPの間で自己報告アンケートを使用して断面観察研究を設計しました。
セッティングと参加者
患者は、パリデカルト大学の家族医学科に所属する16人のGPのサンプルによって、フランスのパリ地方で18歳以上の患者を募集しました。GPはプライマリケア提供者として12か月以上リストされなければなりませんでした。認知障害、アンケートの完了を妨げる視覚障害、または言語障壁のある患者は除外しました。すべての患者は、書面による参加の同意を提供しました。
募集要項
募集は、ランダムに選択された4週間にわたる週の半日中に行われました。募集の半日中に、GPは、予定されているすべての患者の適格性を確認し、患者の医療記録を確認して適格な患者との協議を開始する前に調査アンケートに記入するよう求められました。協議の最後に、GPは患者に同意書、アンケート、および返信用封筒を渡すことにより、患者を試験に参加するように招待しました。アンケートは匿名で、各患者とGPのペアの番号で事前に特定されました。GPは、相談を開始した後、回答を変更することを許可されず、患者の回答にアクセスできませんでした。
データ収集
患者とGPの両方のアンケートには、社会人口学的質問、慢性疾患のリスト、および患者の3つの最も重要な慢性疾患に関する自由回答式の質問の3つの部分が含まれていました。
慢性疾患のリストの作成
最初に、予備研究で慢性疾患のリストを作成しました。簡単に言えば、まず私たちは、ICPC-2(プライマリ・ケア国際分類）のフランス語版に基づいて、慢性疾患の予備リストを選択しました。ちなみに日本語版もあります。
次に、リストのコンセンサスを構築するためにアイテムに優先順位を付けるために、複数の病的状態の専門知識を有するGPのネットワークを使用して、2段階修正Delphiオンライン調査を実施しました。
デルファイプロセス中に、GPは383の条件を9ポイントスケールで評価するように求められました（1 =まったく関連しない、9 =極めて関連する）。2回のDelphiラウンドと対面会議の後、ワークグループは124の慢性疾患のリストで合意に達しました。
患者の慢性疾患の患者およびGPレポート
患者とGPの両方のアンケートには、同じ固定順序で提示された124の選択された条件のリストが含まれていました。最初に、患者とGPに同じ文言を使用して「慢性状態」の概念を定義しました。「慢性疾患または慢性状態は、定期的なヘルスケアまたはモニタリング（訪問、投薬、理学療法、モニタリング、食事、など）6か月以上。」その後、参加者は、患者または医師の現在のすべての慢性状態を次の指示で報告するように求められました。「以下のリストから、患者/医師リストの最後に、アンケートは、2つの追加の可能な回答を提案しました。「その他」（フリーテキストを書くための専用スペース付き）と「私は慢性疾患はありません。」
患者と患者の慢性疾患のGP優先順位付け
患者と医師の両方は、ケアの優先順位付けに関する同じ自由回答式の質問に答えるように求められました。「（患者の）慢性疾患の中で、管理またはケアするのに最も重要なものはどれですか？ 」参加者は、最大3つの慢性疾患の優先順位リストを作成し、1（最も重要）から3までランク付けするように求められました。
統計分析
記述データは、カテゴリ変数の場合は数字（パーセント）で記述され、定量変数の場合は平均（SD）または中央値（四分位範囲[IQR]）で記述されました。
患者の患者報告とGP報告の慢性症状の一致
リストの各慢性疾患について、患者の自己報告とGP報告に従ってその有病率を計算しました。フリーテキストの回答は、2人の研究者（LPおよびSS）によって個別に再分類され、必要に応じてリスト上の既存のアイテム（たとえば、「コレステロール」は既存のアイテム「異脂肪血症」に再分類されました）またはカテゴリ「その他の条件」に再分類されました。慢性疾患の数に関する合意は、疾患の数が継続的なスケールで評価された場合、30クラス内相関係数（ICC）によって評価されました。患者の自己報告と各慢性疾患のGP報告との具体的な一致は、コーエンのκ係数によって評価されました。この結果がバイナリ評価（病気の有無）であることを考えると。95％信頼区間（CI）は、ブートストラップ法によって決定され、データのクラスター構造（同じ医師が評価した複数の患者）を考慮しています。
健康上の優先事項に関する患者とGP間の合意
3人の研究者（AM、JP、およびSS）は、上記の方法を使用して、優先順位リストの条件を独立して分類しました。患者の優先順位とGPの優先順位の一致レベルを説明するために、まず、優先リストにある1つ以上の一致条件と、患者の数（％） GPは、対応するGPのリストにある患者の最優先リストの存在とペアになります。次に、報告された優先慢性状態の数（％）を計算しました：患者優先リストのみ、GP優先リストのみ、または患者とGP優先リストの両方。
結果
2017年4月から5月までに、233人の患者（参加するよう招待された患者の75.5％）が16のGPプラクティスのサンプルから募集されました。年齢の中央値は59歳（IQR 41.0〜72.0）で、139人は女性（59.7％）でした（表1）。
研究に含まれていなかった適格患者は性の観点から（χに含まれるものと統計的な差はなかった、P = 0.52）、年齢（t検定、P = 0.08）。
16の参加GPの特性については、補足表2で詳しく説明します。
患者の慢性症状に関する患者の自己報告とGP報告の一致
患者とGPによって報告された慢性状態の平均数は、それぞれ3.8（SD = 3.1）と3.4（SD = 2.5）でした。合計182人の患者（78.1％）が2つ以上の症状（すなわち、多発性疾患）を有すると報告したのに対し、GPによると184人（79.0％）でした。患者とGPによって報告された症状の数の一致は中程度であった（ICC 0.59、95％CI、0.49〜0.68）。患者とGPの両方が最も頻繁に報告する3つの状態は、高血圧（それぞれ34.3％と38.6％）、変形性関節症（25.3％と18.0％）、および慢性不安障害（14.2％と13.7％）でした（表2）。
報告された各慢性状態に関する患者とGPの間の合意は、状態に応じて非常に良好から不良までの範囲でした。アルトマン分類によると、32の一致は甲状腺機能低下症（κ= 0.85）、糖尿病（κ= 0.70）または高血圧（κ= 0.74）に非常によく、喘息（κ= 0.53）または肥満（κ= 0.45）、変形性関節症（κ= 0.36）または湿疹（κ= 0.25）に公平、慢性不安障害（κ= 0.12）または慢性睡眠障害（κ= 0.16）に乏しい。患者によって報告された10の最も頻繁な慢性状態の結果を表2に詳述し、すべての結果を補足表3に詳述します。
詳細はこれです。124個の症状は経験すべき症例にも通じますね。http://www.annfammed.org/content/suppl/2019/09/06/17.5.396.DC1/Sidorkiewicz_Supp_Apps.pdf
健康上の優先事項に関する患者とGP間の合意
患者とGPの両方が優先順位リストを作成した153の患者とGPのペアを分析しました。81の慢性疾患に対応する合計519の優先度（患者リスト、GPリスト、または両方のリストで報告）を収集しました。合計134（87.6％）の患者-GPペアは、優先順位条件に一致しない19（12.4％）と比較して、リストに少なくとも1つの優先順位条件がありました。たとえば、1つの患者とGPのペアは、「肥満」、「高血圧」、「睡眠時無呼吸症候群」とまったく同じ優先順位リストを作成しました。これに対して、次のペアは、患者のリストが「アレルギー性鼻炎」 、「良性前立腺肥大」、「再発性ヘルペス」、GPのリストは「皮膚癌」、「脂質異常症」
患者の最初の優先順位は、68（44.4％）の患者とGPのペアでGPの最初の優先順位と一致しましたが、対応するGPリストの45（29.4％）には存在しませんでした。
患者またはGPによって報告された519の優先条件のうち、157（30.2％）は患者リストにのみ、166（32.0％）はGPリストにのみ、196（37.8％）は両方のリストに存在しました。患者とGPが最も頻繁にリストする10の条件の結果を図1に示し、すべての結果を補足表4に示します。
図1 健康上の優先事項に関する患者とGPの間の合意（n = 153患者とGPのペア）
COPD =慢性閉塞性肺疾患; GERD =胃食道逆流症
各バーは慢性疾患に対応しています。バーの幅は、少なくとも1つの優先順位リストに慢性状態が存在する患者とGPのペアの数に比例します（特定の患者とGPのペアでは、特定の状態が患者リストに報告されている可能性があり、 GPリスト、または両方のリスト）。わかりやすくするために、ここでは最も頻繁に報告される10個の条件のみをプロットします。
すべての結果は、補足4（http://www.AnnFamMed.org/content/17/5/396/suppl/DC1）で詳述されています。
ディスカッション
この研究では、患者の慢性状態と健康上の優先順位に関する患者と患者の同意を評価しました。病気の報告に関して、私たちの発見は病気によって大きく異なりました。たとえば、慢性不安障害ではなく、高血圧について患者とGPの間で実質的な一致が見つかりました。いくつかの以前の研究は、疾患の特性が患者-GPの契約に影響を与える可能性があることが示唆された。参加者は、明確な診断基準や軽度の重症度のない主観的な疾患と比較して毎日の治療や定期的な監視が必要な深刻な病気に同意する可能性が高いかもしれない。しかし、GPはフォローアップにあまり関与していない疾患をあまり知らない可能性があります。私たちの研究では、6人の患者が黄斑変性症を報告し、GPは誰もこの状態を報告しませんでしたが、状態は大きく影響することが知られています生活の質。実際、フランスの医療システムでは、眼科医は専門医の1人であり、患者は最初に通院GPに相談することなく、患者全体を完全に直接見ることができます。患者は、主に専門医によって管理されているこのような病気について、かかりつけ医に伝える必要がないと感じるかもしれません。対照的に、高血圧、糖尿病、甲状腺機能低下症の研究では、GPが通常の治療を処方または更新するため、より高い一致が見られました。これらの結果は、患者と医師の間で疾患報告を比較した以前の研究と一致しています。
ケアの優先順位付けに関して、我々の調査結果は、患者が日常生活に影響を与える状態または症候性（例えば、変形性関節症）の状態を優先する可能性がより高いことを示唆する研究と世界的に一致しています。疾患の合併症または予後不良の状態の予防（例、慢性閉塞性肺疾患）。私たちの研究では、GPは患者の29.4％にとって最も重要なことを引き出すことができなかったため、患者とGPの観点のより良い整合性を確保するための改善の必要性を示唆しています。
強みと制限
私たちの研究の1つの強みは、特定の病気の患者への適格性を制限することなく、慢性疾患の大きなリストを使用することでした。もう1つの強みは、患者とGPの優先順位を比較するための2番目のステップとして自由回答形式の質問を使用したことでした。
私たちの研究にはいくつかの制限がありました。第一に、この研究は、サンプルサイズが小さく、GPが学業GPの便利なサンプルであり、おそらくすべてのフランス人医師を代表していないことにより制限されていました。私たちの研究では、男性の割合がフランスの国民コホートよりも高く、グループの実践の割合も同様でした。後者の違いは、トレーニングGPとフランスの医師を比較した以前の研究と一致しています。ただし、参加者は、意思決定の共有や患者とのコミュニケーションに意欲的で興味を持っている可能性があります。第二に、私たちの募集は都市環境で行われ、患者は平均的な教育レベルが高かった。したがって、彼らはフランスの人口を代表していない可能性があり、高レベルの教育は患者とGPの合意を改善した可能性があります。都市環境での専門的ケアへのアクセスが容易になったことも、GPで調整されたケアの減少につながったかもしれません。第三に、条件のリストに関して、医師と患者の両方に同じリストを使用しました。単純な言語を使用するためにあらゆる努力が払われましたが、一部の患者は一部の文言を「医療用語」と見なす可能性があることを排除できません。しかし、応答カテゴリ「その他」なぜなら、このトピックには検証済みの質問の優先順位は、我々は3つの最も重要な条件に焦点を当てた実践的な質問を選びました。しかし、医師と患者は「重要」という言葉を解釈した可能性があります。これらの潜在的な言語のギャップは、患者とGPの間の一致を過小評価している可能性があり、将来の研究で検討することができます。実際、この質問の欠落データの量は、たとえ回答者の負担によって説明できたとしても、健康問題のランク付けにおける理解不足または参加者の困難に関連している可能性があります。第4に、GPは患者との協議の前にアンケートに回答したのに対し、患者は協議の後にアンケートに回答したため、患者とGPの合意を過大評価した可能性があります。第5に、サンプルサイズが小さいため、報告する差異は慎重に解釈する必要があります。さらに、GPによる特定の慢性疾患の過少報告が、偽陽性の患者の自己報告に対応する程度はわかりません（たとえば、しかし、我々は、GPの記録が基準の基準 と考えられるかどうか、フランスでの慢性疾患の有病率ではなく、むしろ患者とそのGPが同意する程度を評価することを目指した。最後に、強制ランキング法を使用しましたが、患者は特定の条件に等しい重みを付けたり、ランキング間の間隔に異なる重みを付けたりする場合があります。したがって、不一致の患者と医師のペアはすべて同じように解釈されるべきではなく、さまざまな臨床的意味を持つ可能性があります。
臨床的意義
医療システムは、慢性疾患を持つ人々の増加という課題に直面しています。多発病は例外ではなく標準になりつつあり、患者の23％が2つ以上の慢性疾患を患っています。慢性疾患の過少報告は、直接的な臨床的意味を持ちます。患者の観点から見ると、慢性疾患を抱えるには効果的なセルフケアと参加が必要です。したがって、患者の病状に対する認識は、最適な治療のために重要であると思われます。GPの観点からは、いくつかの状態（慢性不安障害など）、症候性の懸念（睡眠障害など）、または行動（タバコの使用など）を特定できないと、不適切な管理と最適でないカウンセリングにつながる可能性があります。健康の優先順位にかなり貧弱な合意は無効と2通りの対話、反映しているのかもしれない患者の懸念に合わせて目標を開発するための障壁です。ただし、我々の研究では、患者と医師が同じ優先順位リストを共有する程度のみを測定し、健康上の結果に対する特定された差異の影響や、医師が患者の主な懸念を特定できるかどうかを明示的に測定しませんでした。後者の質問は補完的であり、最近の研究で調査されています。したがって、我々の結果は、不一致の患者とGPのペアの患者が不適切であるか、必要以上のケアを受けていたと結論付けることはできません。
今後の研究
私たちの研究は、患者とGPの小さなフランス人コホートの予備的な結果を提供します。ただし、臨床的に関連するCIを提供し、結果を確認するには、サンプルサイズが大きい他の研究が必要です。将来の研究では、健康上のアウトカムに対する患者とGPの不十分な合意の結果を探るべきです。また、ヘルスリテラシーに合わせて効率的なパーソナライズされたコミュニケーションを達成する方法と、現在のGP相談に利用可能な限られた時間で断片的な疾患中心のケアの代わりに患者中心のケアを達成する方法に焦点を当てる必要があります 実際、患者の好みを引き出し、それに応じて健康上の問題に優先順位を付けることは、すべての相談の中心となるはずです。現実的で共有された治療戦略を設定し、混乱を最小限に抑える医療を実現します。
結論
私たちの研究では、患者とGPの一致は報告された疾患によって大きく異なり、患者の最初の優先順位の29.4％は対応するGPのリストのどこにも現れませんでした。私たちの調査結果は、さまざまな慢性疾患を持つ患者のための、より患者中心のケアの必要性を示唆しています。患者中心のケアを追求するには、医師と患者が治療上の同盟関係とより良いパートナーシップを構築するのに役立つように、ケアモデルをどのように設計するかを変える必要があります。
まとめ
・患者とGPの一致は報告された疾患によって大きく異なり、患者の最初の優先順位の29.4％は対応するGPのリストのどこにも現れませんでした。
・患者中心のケアの必要性を示唆しています。患者中心のケアを追求するには、医師と患者が治療上の同盟関係とより良いパートナーシップを構築するのに役立つように、ケアモデルをどのように設計するかを変える必要があります。
・患者とGPの両方が最も頻繁に報告する3つの状態は、高血圧（それぞれ34.3％と38.6％）、変形性関節症（25.3％と18.0％）、および慢性不安障害（14.2％と13.7％）でした。
・1つの患者とGPのペアは、「肥満」、「高血圧」、「睡眠時無呼吸症候群」とまったく同じ優先順位リストを作成しました
・次のペアは、患者のリストが「アレルギー性鼻炎」 、「良性前立腺肥大」、「再発性ヘルペス」、GPのリストは「皮膚癌」、「脂質異常症」
・GPは患者の29.4％にとって最も重要なことを引き出すことができなかったため、患者とGPの観点のより良い整合性を確保するための改善の必要性を示唆します
一致率の高い疾患をもう一度確認して、自分の場合はどうなのかを確認すると勉強になると思います。最後まで読んでいただきありがとうございました。
余力があったので、81疾患を記載します。
1.高血圧 2.変形性関節症 3.慢性不安障害 4.うつ病性障害 5.慢性腰痛 6.糖尿病 7.太りすぎ/肥満 8.タバコの使用 9.慢性閉塞性肺疾患 10.裂孔ヘルニア/食道炎/慢性胃炎 11.甲状腺障害 12.（アレルギー）慢性鼻炎/副鼻腔炎 13.心血管疾患 14.脂質障害 15.片頭痛 16.良性前立腺肥大 17.過敏性腸症候群 18.睡眠障害 19.喘息 20.老人性難聴/難聴 21.慢性アルコール乱用 22.末梢神経炎/神経障害 23.乳がん 24.湿疹 25.前立腺がん 26.冠動脈疾患 27.脳卒中/脳血管障害 28.良性新生物 29.心臓不整脈 30.慢性腎不全 31.肝疾患 32.薬物/薬物乱用 33.記憶障害/認知症 34.精神障害（その他の精神科疾患） 35.再発性ヘルペス感染 36.緑内障 37.心臓弁疾患 38. HIV感染/エイズ 39.炎症性関節炎 40.骨粗鬆症 41.脊柱側湾症/脊柱後天性変形 42.腱炎（肩症候群）43.脱力感/一般的な疲労感 44.更年期症状 45.にきび 46.子宮内膜症（その他の婦人科疾患） 47.乾癬 48.老衰/老いを感じる 49.睡眠時無呼吸 50.皮膚がん 51.失禁尿 52.身体化障害 53.人格障害 54.尿路がん 55.肺がん
56.拒食症/過食症 57.咳（その他の呼吸器疾患）58.網膜症 59.子宮頸がん 60.消化管がん 61.炎症性腸疾患 62.白血病/血液がん 63.排尿障害（その他の泌尿器疾患） 64.てんかん 65.足/腰の症状（その他の筋骨格系疾患） 66.不妊症 67.白内障 68.その他の皮膚疾患 69.脂漏性皮膚炎 70.性機能障害 71.尿石 72.現在の肺塞栓症 73.痛風 74.慢性中耳炎 75.双極性障害 76.多発性硬化症 77.その他の消化器疾患 78.その他の神経疾患 79.自己免疫疾患/血管炎 80.慢性疼痛症候群
詳しくはこちらへ
http://www.annfammed.org/content/suppl/2019/09/06/17.5.396.DC1/Sidorkiewicz_Supp_Apps.pdf
やっぱりまとめなければよかった…つかれました。
