Supporting expert generalist practice: the SAGE consultation model
Joanne Reeve, NIHR Clinician Scientist
Br J Gen Pract. 2015 Apr; 65(633): 207–208. PMID: 25824174
ジェネラリストの専門家の実践をサポートする：SAGEのコンサルテーションモデル
expert generalist practiceがオールラウンド型GPと異なるのは、interpretive medicine(解釈的医療)ができるかどうかで決まるという論考でした。では、実際はどのような進め方をしているのでしょうか？このSAGEの文献が分かりやすいと思いますので解説していきます。
コンサルテーションモデルは、GPトレーニングの中核です。現在のモデルは、最前線のファーストタッチの状況で、いかなる問題も診察室に入ってきて、コンサルテーションが治療関係の不可欠な部分である場での、安全で効果的なコンサルテーションに必要な重要な要素を共有するための優れた基盤を提供します。それらは、ジェネラリストのオールラウンドの視点をサポートします。
しかし、「エキスパートジェネラリスト」はオールラウンダーよりも上です。オールラウンダーは幅広い領域の事を少しずつ知っていて、複数のプロトコルと疾患経路を通じて患者をナビゲートできる人です(Reeve J, 2013 ：Lord Moranの梯子です) むしろ、ジェネラリストの明確な専門知識は、個別化された病気のケアを提供することにあります(Reeve J, 2013)
私たちは患者から、個別に調整されたケアがただ良いパーソナルケア以上のものを必要とすることを知っています。優れたコミュニケーションスキルと共感が必要です(Reeve J, 2012) また、個別化された意思決定も必要です(Reeve J, 2013)、つまり、この個人へのガイドラインの適用を超えて、病気の経験の新しい個別の説明の共創に至る解釈的実践です。GPは、彼らのトレーニングはプロトコルを超えたスキルや個人に合わせた意思決定への自信を身につけていないと言っています(Reeve J, 2013) 既存のコンサルテーションモデルは、個別に調整された意思決定の特定のプラクティスには十分な注意を払っていません。
アドバンストジェネラリストエキスパート教育（SAGE）は、複雑な問題に対するジェネラリストソリューションの開発と提供を支援することを目的とする国際的なコラボレーションです。このグループは以前に、解釈的ジェネラリストの実践を支える原則と、それが他のアプローチとどのように異なるかについて説明しました。私たちはGPと協力して、システム全体の障壁を理解して対処し、エキスパートジェネラリストプラクティス（EGP）を実現しました(Reeve J, 2013) GPは一貫して、ニーズの1つの領域として、拡張されたコンサルティングスキルを特定しています(Reeve J, 2013) 同僚は、説明されている原則を実用的なツールに翻訳する必要性を強調しています(Reeve J, 2010)これに応えて、SAGEのコンサルテーションモデルについて説明しました(図１)
SAGEモデル
このモデルは、病気に対処するための助けを求める患者から始まります。つまり、健康に関連する問題または問題であると考えられる日常生活の混乱（または潜在的な混乱）を経験している人です(Bury M, 2001 illness narrativesについてまとめてあります)。個別化された病気のケアを提供するために、エキスパートジェネラリストは、病気の経験について個別に調整された新しい理解(illness experience)を創造する必要があります(Reeve J, 2010) このような新しい知識の強固な構築に必要な5つの要素があり(Reeve J, 2010) はを形成します。
- VIPレンズ
- 複数の情報
- 個別のテーラードケア
- 迅速な評価
- 影響のレビュー
①VIPレンズ (個人的にはここが一番重要なところだと思います。)
何かを解釈するとは、意味を説明したり提供したりすることです。我々が構築する説明は、問題または経験、医学的問題または日常生活の混乱をどの位置から見るかによって異なります。SAGEのコンサルテーションは、病気の個人的な経験に焦点を当てています。したがって、最初の目標は、この個人に対する相対的な要求と利用可能なリソースを理解することです。特に、日常生活を維持および/または支援するという目標を支援するための修正の機会です。したがって、私たちは、伝記の混乱、VIPに対する脆弱性、リソースと需要の不均衡を探すことから始めます(Reeve J, 2014)
②複数の情報
個々の病気の経験の意味を理解するために、私たちは情報の複数のソースを記述します(Reeve J, 2010) 病気や病気の、科学的な患者、および専門的理解を含みます。3つはすべて「データ」です。病気の個別のアカウントを共同作成する元になるミキシングポットに入る要素。この段階では、患者のデータ（ストーリー）は科学的データと同じ重みを持ちます。ジェネラリストの協議における重要な違いは、通常、科学的知識を他よりも優先する知識の階層を削除することです(Reeve J, 2010)
③個別のケア
したがって、利用可能なすべてのデータを比較検討し、何が間違っているのか、何をする必要があるのかについての解釈を生成します。VIPレンズから見た利用可能なデータを使用して、この個人の新しい病気のアカウント（病気の個人的な説明）を作成します。この患者に既存の知識（たとえば、ガイドライン）を適用していません。むしろ、私たちは新しい知識、つまりこの個人の解釈または説明を作成しています。
それは、私たちはheathらのいうところの鍵となるの決定に対処することができる解釈である。それは彼らの病気の経験をメディカライズするために、患者の最も興味のあるところを紹介しています。エキスパートジェネラリストは、病気と病気の間のゲートキーパーとして機能します(Heath I , 2011)これは、適格な患者を疾患中心のケアから免除する（例外報告）ことを正当化する責任が医療専門家にある、プロトコル化されたケアのモデル（Quality Outcomes Frameworkによって強化される）のアプローチとは対照的です。以前の研究から、少なくとも一部の患者にとって、この強調の変化が異なる意思決定をもたらすことがわかっています。
④迅速なレビュー
患者との相互作用を通じて生成される私たちの解釈と決定は、その個々の患者に固有のものです。そのため、ガイドラインまたはプロトコルに対して直接確認することはできません。したがって、解釈の質、したがって決定を評価するための代替アプローチが必要です。迅速なレビューは、セーフティネットのより広い概念のジェネラリスト固有の要素であり(Neighbour R, 1987 inner consultationより) この決定は、個人の病気の経験の良い解釈を提供するのか？
⑤インパクトのレビュー
解釈的な科学的枠組みの中で、知識を構築する方法だけでなく、その影響によっても知識を判断します。この場合、それが日常生活の回復または継続性と病気の軽減をサポートする程度。したがって、継続的なケアに支えられた個々の患者からのフィードバックが必要です。しかし、他の解釈学者のように、私たちはまた、解釈の批判的なピアレビューに従事する必要があります。Gabbayは、「プロトコルを超えた」決定を検討、構築、および適用する際に、集合的なジェネラリストの反映の重要性を強調しています。(Gabbay J, 2011) ジェネラリストの実践では、専門家による集団的な議論と考察の機会を保護し、維持する必要があります。
本当に新しい相談モデルが必要ですか？
これを読んでいる一部の人々は、ここに新しいものは何もないと思うかもしれません。そのため、新しいモデルの必要性は挑戦であります。しかし、私たちの調査では、この作業が必要であることがわかりました。患者は、ヘルスケアのニーズについて個別に調整されたケアや個別の決定を受けていないことを教えてくれます。医療者は、個別化されたケアが彼らの専門哲学の中核であるが、多くの障壁が彼らが実際にこの仕事をすることを妨げると私たちに言います(Reeve J, 2013) スキルを開発したことがない人もいます。一部の人は、自分の持っているスキルを使用する自信がなく、知識の階層、つまり状態固有のケアのプロトコルに対して「個別化された解釈」を「防御」できるフレームワークがありません(Reeve J, 2013) 臨床医は、解釈することが「科学的」であるかどうかを私たちに尋ねました。
明確なモデルを記述することで、これらの障壁のいくつかに対処できます。つまり、必要なスキルをまだ持っていない人たちに教えることも、既存のスキルを持つ人たちが実際にそれらを使う自信を持てるようサポートすることもできます(Reeve J, 2013) 重要なことは、ジェネラリストの実践が他の作業方法とどのように異なるのか、そしてなぜそれが重要なのかを非医療者（マネージャーや政策立案者を含む）に説明するのに役立ちます(Reeve J, 2013) ジェネラリストの専門知識を認識せず、そのように評価しなかったため、プロトコル主導のケアという形でジェネラリストの意思決定の「技術的バイパス」が生じました(Reeve J, 2013) 特に、強力な新しい公的管理が個別化されたケアに対する組織的障壁を作り出す欧州の状況で働くGPの場合、モデルの明確な説明は、この作業方法をサポートするために医療システムの方向を変える際に私たちをサポートします。
次は何？
SAGEモデルは、コンサルテーションの基本の能力を前提としています。これは、Pendelton、Neighbour、および他の人によって記述された作業の代替ではなく、拡張です。SAGEの同僚と一緒に、GP、トレーナー、研修生と協力して、さまざまな教育リソースを開発しています。Society for Academic Primary CareとRoyal General College of General Practitionersでは、専門的な解釈的実践を支える奨学金のスキルの開発に十分な注意を払うよう努めています。最後に、この作業方法の影響を正式に評価するための研究に積極的に取り組んでいます。SAGEの詳細については、Webサイト（http://www.primarycarehub.org.uk/sage:今は見れなくなっています）で確認できます。この作業の開発に関心のある他の人から聞いていただければ幸いです。
まとめ
・interpretive medicineの実践を具体的にどうすればよいか。
・優れたコミュニケーションスキルと共感が必要です(Reeve J, 2012) また、個別化された意思決定も必要です(Reeve J, 2013)、つまり、この個人へのガイドラインの適用を超えて、病気の経験の新しい個別の説明の共創に至る解釈的実践です。
・アドバンストジェネラリストエキスパート教育（SAGE）は、複雑な問題に対するジェネラリストソリューションの開発と提供を支援することを目的とする国際的なコラボレーションです。
①VIPレンズ
②複数の情報
③個別のテーラードケア
④迅速な評価
⑤影響のレビュー
がポイントです。個人的には①のレンズの考え方に注目します。
・何かを解釈するとは、意味を説明したり提供したりすることです。我々が構築する説明は、問題または経験、医学的問題または日常生活の混乱をどの位置から見るかによって異なります。
・SAGEのコンサルテーションは、病気の個人的な経験に焦点を当てています。したがって、最初の目標は、この個人に対する相対的な要求と利用可能なリソースを理解することです。特に、日常生活を維持および/または支援するという目標を支援するための修正の機会です。したがって、私たちは、伝記の混乱、VIPに対する脆弱性、リソースと需要の不均衡を探すことから始めます(Reeve J, 2014)
・このモデルのおかげでジェネラリストの実践が他の作業方法とどのように異なるのか、そしてなぜそれが重要なのかを非医療者（マネージャーや政策立案者を含む）に説明するのに役立ちます(Reeve J, 2013)
孫引きの文献でも紹介したいものが見つかりましたが、全体を把握するために飛ばしながら進めていきます。詳細は後で詰めていきます。
