Teaching shared decision making
参考までに他のコンピテンシーは
- Medical Expert (the integrating role)
- Communicator
- Collaborator
- Leader
- Health Advocate
- Scholar
- Professional
です（リンクは一つ一つが勉強になると思います）
エビデンスとベストプラクティス
ヘルスケアの他の分野と同様に、SDMを教える際、医師は知識、態度、スキルに注意を払う必要があります。多くの場合、焦点はスキルにありますが、他のスキルも重要です。教育は、SDMの目標と原則に関する知識を養う必要があります。一部の学習者は、SDMをわからず最終的にすべての決定を下す必要があるかのように練習します。これは、ケアのいくつかの側面（例：緊急の状況）には当てはまるかもしれませんが、ケアの他の多くの側面にはSDMが関係するはずです。これらには、スクリーニングの決定、予防薬に関する決定、非緊急ケアに関する決定、および潜在的な利益と潜在的な害が異なるさまざまなアプローチに関する決定が含まれます（例えば、更年期症状は運動、天然物、または異なる薬物で治療できます）。SDMの機会を一貫して強調することは、学習者がそのアプローチの実際的な価値を認識するのに役立ちます。SDMを教える最良の方法はありません。SDMに必要な中核能力には、リスクコミュニケーションのスキル、患者の好みの引き出し、患者の価値の明確化が含まれます。特定の意思決定支援を使用すると、実際のSDMの採用が増加する可能性があります(Légaré F, Cochrane Database 2010)。したがって、これらのツールの使用方法を教えることはカリキュラムの一部である必要があります。SDMに対する既知の障壁の1つは、患者が私に彼らのために決定してほしいという信念です。これに対処するには、医師は患者の自己決定を取り巻く問題を定期的に学習者と話し合う必要があります。これは、任意のトピックに関するプレゼンテーションに埋め込むことができます。たとえば、糖尿病患者の検査と治療をレビューした後、簡単な臨床ケースを提供し、学習者に計画を提供するよう依頼することができます。その後、学習者に徐々にこの患者の生活の特定の側面を認識させます（たとえば、妻は緩和ケアを受けている、患者は仕事を失ったばかりなど）。その後、生徒に新しい情報に照らして見ると、どのようにエビデンスが反映されるかを尋ねます。最終的な目標は、学生が意思決定における患者の価値と好みの重要性を認識することです
糖尿病の話に対する潜在的な結論の例：このフレームワークは、さまざまなトピックに関するさまざまな話に使用できます。
- 内省的学習を刺激してみてください：どのような健康転帰に対する有効性？
- 患者本位のアウトカムの概念を推進し、さまざまなアウトカムは患者ごとに異なる重みが付けられる可能性がある
- それらを反映させる：財務コストは1つの問題ですが、他にも問題はありますか？
- 身近に例があります（例：ケアへのアクセスにおける物理的、地理的、文化的障壁）
- ケアの負担の概念とのリンクを作成します（MDM最小限のくだけた医学を参照）
- どの糖尿病治療薬を次にすべきかについて十分な情報に基づいた決定を下すための意思決定支援を示すことにより、例を挙げてください（例、メイヨークリニックの決定支援）
- 時間、クラスの規模、学習者のレベルに応じて、糖尿病治療薬の選択に関するディスカッションをロールプレイさせる
- -これを行う楽しい方法の1つは、模擬患者に特定の問題のシナリオを与えることです。
- -その後、学習者を指導して、人々が自分の生活状況に応じてさまざまな選択を行う方法を振り返ることができます。
よく引用されるもう1つの障壁は、SDMに時間がかかることです。実際、コンサルテーションの長さの中央値はわずか2.5分です(Stacey, Cochrane Database 2017)。ロールプレイは、学習者が必要なスキルを伸ばすのに役立つという点で、SDMを教える上で非常に興味深く、形成的です。ロールプレイシナリオを使用する場合は、ディスカッションのが有意義なものであり、それほど長くないことを学習者に認識させてください。意思決定の共有は、EBHCカリキュラムの一部である必要があります。すべてのEBHCセッションは、情報が患者にとって何を意味するかについての議論と、同様の問題を持つ次の患者にこれを説明する方法についての議論で終了する必要があります（EBHCアプローチのこのステップはしばしば忘れられます）。簡単なエクササイズは、学習者に会話の補助を行い、ツールに入れるために選択した情報の優先順位付けとフレーム化の方法を反映させることです。意思決定の共有には、さまざまな手順が必要です（Box2) 教材として、一部の教師は学習者が携帯できるリマインダーカードを使用しています。他の人はこれらの手順を使用して、構造化されたフィードバックを提供しています。
意思決定を共有する手順
- 決定が下されることを認める
- 現在のオプションと選択肢：
- フレーミング効果を避ける(さまざまな選択肢の価値や利益と損害の認識に影響を与える可能性のある方法で情報を提示すること)
- 独自の値を適用しない
- 適切な意思決定支援ツールを使用する
- 各オプションの潜在的なリスクと潜在的な利点について話し合います。
- 絶対リスク数を使用する
- 潜在的な利益と潜在的な害のために同様の分母を使用する
- 自然数を使用します（たとえば、1％ではなく100人に1人）
- その情報に照らして患者の価値と好みを話し合う
- 患者の日常生活と目標に対するさまざまなオプションの効果について話し合う
- 患者が反省するのに必要な特定の問題に関する情報を提供する
- 患者の懸念を確認し、理解を明確にする
- 計画を立て、必要に応じてフォローアップを整理する
結論
意思決定の共有は、教えやすいスキルです。それは実際に統合になるようにするために、それはすべての授業だけでなく、スタンドアロンのカリキュラムの不可欠な一部である必要があります。他のトピックと同様に、マルチモーダルアクティビティを使用すると、学習の効率が向上する可能性があります。Box３には可能な活動に関するさまざまなアイデアがリストされています。
SDMを教えるための具体的な活動
ロールプレイ
- 2人の学習者のペア、1人は患者、もう1人は臨床医
- 3人グループの学習者では、1人の学習者がオブザーバーとして参加し、この人に報告する特定のポイントを与えることができます
意思決定支援ツールの使用を練習する
- ロールプレイシナリオを使用するか、グループへのプレゼンテーションとして使用します
- さまざまなグループにさまざまなツールの使用を依頼する可能性があります
実践価値の明確化
- 特定のシナリオから始めて、学習者に価値と好みを引き出します
- 書かれたエクササイズまたはロールプレイシナリオを使用するか、患者になって学習者にさまざまな質問をします
- どの質問がより有用であり、その理由を熟考します
- 自分の価値を反映していない可能性のある決定を受け入れることの難しさについて話し合います
学習者に会話ツールまたは意思決定支援ツールを作成してもらう
- 空のツール（たとえば、空の薬物ファクトボックス）を使用し、学習者に必要な情報（たとえば、RxFilesテーブル）を提供します
- ツールで強調した内容とその理由について話し合います
- International Patient Decision Aids Standards Collaboration 14の基準の一部を使用して、構造化されたフィードバックを提供します
フレーミング効果について話し合う
- 情報を提示するさまざまな方法（割合、治療に必要な数、相対リスクなど）で学習者を遊ばせ、反省を促進します
ビデオを使用する
- ビデオの例からEBMの手順を強調します
- 特定の患者との学習者の相互作用のビデオを見ます
SDMの手順を構造化された方法で使用してフィードバックを提供します
- これらの手順を毎日または毎週の学習者のフィードバックフォームに埋め込みます
正式な教育に取り組む
- さまざまな活動の絶対リスクで情報を提示するように依頼します
- 議論された情報が多くの（ほとんどではないにしても）講義の最後に患者に意味するかもしれないことについてのいくつかの考察を含めることを目指してください
指導のヒント
- 学習者が実際に共有意思決定（SDM）を採用するためには、いくつかの神話と障壁に対処する必要があります。特定のメッセージを正式および非公式にしましょう。
- ロールプレイを使用すると、学習者はSDMの能力に自信を持つことになります。これはSDM教育の避けられない部分ですが、他のツールもあります。
- 学習者に、特定の問題（スクリーニングや予防薬など）について話し合う患者に会うタイミングを助言するよう依頼しましょう。具体的には、それらを聞いて、SDMステップを使用して構造化されたフィードバックを提供します。
- 教えを特定の病気の問題の知識に限定しないようにしてください。これは常に重要ですが、ケースの議論には必ずSDMを組み込んでください。
まとめ
・意思決定の共有は、EBHCとMDMに繋がっています。
・MDMの概念は「専門家が患者の最小目標に基づいてケアを患者と設計すること」
・MDMの学習は、一般的なケースから患者の生活背景を入れて、考え方が変わるのかのワークをするとよい。
・ケースの勉強にSDMをもれなく入れることが、SDMは特別な事ではないという価値教育になる。まさにその通りだと思います。
今日もいい論文読めました。ありがとうございました。
