BMC Family Practice 20, Article number: 112 (2019)
普段の論文読みはがっつり読み込むスタイルですが、今回は論文から学ぶスタイルで行ってみます。
今回のタイトルは
プライマリケア環境におけるPaTzと改善された緩和ケアの関連性：横断的調査です。
まずはabstractのみまとめます
背景
PaTz法（Palliatieve Thuiszorgの頭字語、在宅緩和ケア）は、オランダの緩和ケアにおける調整、継続性およびコミュニケーションを向上させると考えられています。さらなる実施にとって重要ですが、患者関連の転帰に対するPaTzの明らかな効果を示す研究はほとんどありません。この研究は、障壁とPaTzの付加価値、および改善された治療結果とのその関連性を調べることを目的とした。
方法
98人のオランダの一般開業医と229人のオランダの地域看護師がPaTz参加の付加価値とバリアの認識に関する構造化された質問、およびオランダの医療および看護師協会によってオンラインで配布された最近の死亡患者への緩和ケアに関するオンラインアンケートに記入しました。PaTz参加者および非参加者からのデータを、カイ二乗検定、独立t検定およびロジスティック回帰分析を使用して比較した。
結果
PaTz参加者と非参加者の両方がPaTzが知識コラボレーション、協調および継続的ケアに有益であると認識した一方で、時間（またはその欠如）が参加の最も重要な障壁と考えられています。PaTz参加は、5つ以上の廃止予定のトピックについて、患者（OR = 3.16）および他の医療提供者（OR = 2.55）と話し合うことに関連しています。PaTz参加はまた、他の医療提供者との緩和的鎮静作用（OR = 3.85）および安楽死（OR = 2.97）についての議論にも関連しています。他の治療結果との有意な関連は見いだされませんでした。
結論
一般開業医および地区看護師は、PaTzグループに参加することには利点があると考えていますが、参加にはさまざまな障壁があると考えています。PaTzグループに参加することは、医療提供者間および患者とのコミュニケーションの改善に関連していますが、患者の転帰への影響は不明のままです。さらなる実施を促進するために、将来の研究は、具体的なケア特性に対するPaTzの効果、および参加を促進し、障壁を取り除く方法に焦点を当てるべきです。
PaTzについては
https://www.netwerkpalliatievezorg.nl/gooienvecht/Zorgverleners/Artsen/PaTZ(オランダ語)
PaTzグループの目的は、一般開業医と地区/腫瘍科看護師との間の協力を促進し、彼らの専門知識を高め、それによって在宅患者の緩和ケアの質を高めることです。（google翻訳より）
映像で見るとイメージが湧きました。
動画もオランダ語なのですが、自動翻訳のおかげで大変分かりやすいですね。
早い話が緩和ケアの多職種での多職種ミーティングのようなものですね。
それが実際に患者さんの転帰に貢献しているのか？
という本質的な問いを検証した研究です。
意外なのですが、緩和ケアはオランダでは医療の専門分野にはないようです。緩和ケアが協調ケアモデルで提供されている数少ない国の1つで、国家政策は緩和ケアは主に患者に近いジェネラリストによって提供されるべきであると述べています。
実際には、緩和ケアはオランダの一般開業医（家庭医としてよく知られている国々ではGP）によってしばしば提供されています。
PaTzは、英国のゴールドスタンダードフレームワーク（GSF）を応用したもので、緩和患者の早期発見、ニーズの早期評価、症状および嗜好、ならびにそれに応じたケア計画を通じて緩和ケアを改善することを目的とした方法です。
プライマリケアを含むあらゆる場面でジェネラリストによる終末期医療の提供を最適化することを目的としたプログラムです。PaTzは2012年の開始時の4つのグループから現在では160を超えるグループへと進行しているようですがまだまだ全国区ではありません。
緩和ケアの質において重要であると考えられるケアの側面に対するPaTzの効果を調べた先行研究ではGPの好ましい死の場所の認識、最終月の入院、治療目標およびGP-患者コミュニケーション、でPaTzを受けていないGPとの差を示すことができませんでした。これは、いわゆる天井効果というものがバイアスとして働いているのではないか。すなわちPaTzに参加することに興味を持っているGPの間での実施前の高レベルの緩和ケアが影響を及ぼしているかもしれないので対照群を含めることを本研究では推奨しました。
本研究はまずPaTzの付加価値に対するPaTz参加者の認識およびPaTzに参加することに対する障壁を非参加者の認識と比較することを目的としました。第二に、PaTz参加とケア転帰の関連を調べることを目的としました。
方法
2016年4月5日から2016年8月5日までオンラインで利用可能なオンラインアンケートを通じて行われました。母集団はオランダのGPまたはDNとして働いていた人、緩和ケアの経験がある人です。
PaTzの付加価値に対する認識と参加への障壁
回答者はPaTzが緩和ケア提供の4つの側面 (知識、調整、継続性および協力) にどの程度寄与していると考えているかを問われました。また障壁は次の5つ (時間、財務面、管理、一人で仕事をしたいという欲求、および参加者のグループを集めること)の中のどれかを問われました。
患者さんとケアの特徴
次に、患者とのコミュニケーションについての8つの終末期トピックを提示することによって報告するよう問われ、患者や他の医療提供者と話し合ったかどうか問われました。これらの8つのトピックは、平均余命、予想される合併症、入院許可に関する（希望）、死亡の好ましい場所、緩和鎮静に関する願望、精神的な問題、治療法の選択肢、そして安楽死に関する希望でした。
結果
大多数は女性（86％）で、平均年齢は47歳でした。ほとんどの人がパートタイム（77％）で働いており、平均して週26時間でした。実際の平均年数は14歳（DNは13歳、GPは17歳）で、回答者の58％が緩和ケアの訓練を受けていました。GPはDNよりも頻繁にPaTzグループに参加しました（70％対28％）、一方、参加していないGPおよびDNの23および35％は以前PaTzについて聞いたことがありませんでした。PaTzに参加していない人と参加していない人との間の特性を比較すると、DNの雇用には唯一の大きな違いが見られました。GPの平均年齢は48歳で、51％が女性であり、一方、DNの平均年齢は45歳であり、92％が女性でした。したがって、これらの国内の数字と比較して、我々のサンプルは同程度の年齢であり、一方で女性のGPの大部分を占めていました。PaTzの付加価値に対する認識と参加への障壁
PaTzの付加価値に対するGPおよびDNの認識、およびPaTzへの参加に対する障壁
平均死亡年齢は70〜72歳であり、53〜55％が女性でした。ほとんどの患者は癌と診断され（62〜70％）、そして大多数は在宅で生活していました（89〜90％）。PaTzに参加しているGPおよびDNによって記載された患者と、参加していなかった患者との間に統計的に有意な差は見られなかった。
PaTz参加者と非参加者が提供するケアの特徴
議論されたトピックの概要と患者のケアの特徴およびPaTz参加との関係
他のケア特性を考慮すると、PaTz参加者と非参加者の間に有意差は見られなかった。GPおよびDNの約半数（49〜56％）が3か月前またはそれ以前に患者の死亡を予測していましたが、少数派（11〜12％）は最後の週まで患者の死亡を予測していませんでした。さらに、ほとんどすべてのGPおよびDN（97〜98％）が自分の患者の希望する死亡場所を知っており、大多数の患者（93〜95％）が自分の希望する場所で死亡した。ほとんどの患者（74〜78％）が自宅で死亡し、最後の2週間で5分の1（18〜22％）の患者が入院したにもかかわらず、少数の少数（3〜4％）のみが病院で死亡しました。ロジスティック回帰分析は、PaTz参加とこれらのケア特性のいずれとの間にも有意な関連性を示さなかった。
結局、PaTzで交流しても患者の転帰には影響がなかったようです。
まとめ
回答者は知識、調整、継続的なケア、コラボレーションの4つの側面すべてにおいて、PaTzが重要であると考えました。時間の不足はPaTzへの参加の最も重要な障壁と考えられていましたが、経済的側面、管理上の負担、そして参加するグループを見つける必要性も、大多数の回答者によって障壁として認識されていました。PaTzグループに参加することと他の医療提供者や患者とより多くのトピックを議論することとの間に関連性が見いだされたが、PaTz参加と他のケア特性との間に関連性は見られなかった。
考察
・PaTzは参加者の満足度は高そうですね。自信がつくのでしょうか。
・時間が割けないというのは非常に切実な問題だと思います。いかに短時間で効果を発揮するかが課題ですね。
・対照群を設定した研究デザインは面白いです。うまく集めたなと思います。
・とはいえ、因果関係の証明にはならないので、解釈には注意が必要です。
・参加者は緩和ケアに熱心なGPやDNなので、選択バイアスはありそう。
・PaTz参加は患者とのコミュニケーションの改善と関連している可能性がありますが、ケアの特徴に違いがないことが意外でした。うまくいった症例を提示しがちなので、この点は検討が必要ですね。
・国内でこういう取り組みも多いと思いますが、その効果を検証する手法としては参考になるのではないかと思いました。
最後まで読んでいただきありがとうございました。
