南砺の病院家庭医が勉強記録を始めました。

富山県にある総合病院で働く病院家庭医です。勉強の記録を少しずつ書いていきます。

プライマリケアの行動変容において健康観や実際の行動を引き出してからの対話は抵抗に繋がる可能性がある -系統的レビューとテーマ統合ー

Communication practices for delivering health behaviour change conversations in primary care: a systematic review and thematic synthesis

BMC Family Practicevolume 20, Article number: 111 (2019)

 

BMC Family Practiceが更新されていたのでどれをまとめようか迷いましたが、一番長くてためになりそうなものをまとめてみます(そしてその安易な決断がとんでもない長編を生んでしまいました)。どれを書こうか考えるために結果的にすべての論文を斜め読みできているので、なかなか濃厚な学習習慣です。家庭医療の論文を週刊少年ジャンプを読むように読んでいる感じになってきています。(しばらくは集中治療や有名ジャーナルや初期研修医向けの医学論文はSNSで流れてきたものだけにして、こちらに力を入れていきます)

 

今回は

プライマリケアにおける健康上の行動変容のための対話技術:系統的レビューとテーマ統合です

 

thematic synthesisとは?

https://bmcmedresmethodol.biomedcentral.com/articles/10.1186/1471-2288-8-45

bmcmedresmethodol.biomedcentral.com

複数の質的研究の結果の統合方法

the coding of text 'line-by-line' テキストの行単位のコーディング

the development of 'descriptive themes' 「記述的テーマ」の開発

the generation of 'analytical themes' 「分析テーマ」の生成

 

看護研究にこういうのが多いと思いますが、プライマリケア研究はまさにフィットするものが多いですね。検索すると面白そうなメタ分析が沢山出てきますが、きりがないので論文まとめます。

 

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背景

診療ガイドラインでは患者の健康上の行動変容を奨励するよう勧めていますが、これらの対話を実際にどのように行うかについてはほとんどサポートされていません。臨床医は、健康上の行動変容の話が、臨床医にとっても患者にとっても相互作用が難しくなることとと不快感を生み出すことを恐れています。このレビューでは、医療従事者がどのように健康上の行動変容(HBC)について患者と最良にコミュニケーションできるかを特定することを目的としています。

方法

医療従事者と患者との間の記録された相互作用を研究するために対話分析を使用した研究を集め、集約的なテーマ統合アプローチに従いました。これには含まれている研究の結果と討議のセクションの行ごとのコーディング、そして帰納的な開発と記述的なテーマの階層的なグループ分けが含まれていました。トップレベルのテーマは会話のポジショニングを反映するように編成されました。

結果

系統的検索によって同定された17,562の研究のうち、10の論文が含まれていました。分析の結果、10のトップレベルの記述テーマが3つのドメインに分類されました。3つの方法のうち、2つはさらなる議論を促進し、1つは明らかな抵抗を示していました。行動変化の話し方をする2つの方法のうち、1つは最小限の患者の反応を示していました。一つの解決方法が確認されましたが、患者はこれに積極的に反応していないようでした。結果は、臨床医がHBCについて話すときに使用する一連の具体的な会話習慣、および患者がこれらにどう反応するかを示しました。我々の結果によって、診療ガイドラインを大いに補完し実際にどのように提供されることが良いのか分かりました。

結論

HBCの話は、臨床医によってスムーズに開始、実行、および収束されました。これは相互作用の困難を引き起こすことはめったにありませんでした。しかしながら、患者の現在の健康上の懸念と彼らの健康上の行動とを結びつけることによって会話を始めることは助言への抵抗につながる可能性がありました。

 

HBC全般での研究ですが、健康観や実際の行動を引き出してからの対話は抵抗に繋がる可能性があるというのは非常に教訓的な研究だと思います。

 

では本文を読んでいきます。

 

過度のアルコール摂取、運動習慣の欠如、および喫煙などの健康行動は、罹患率および慢性疾患の主な原因です。診療ガイドラインは、関連する疾患の発生率を低減するために、彼らの健康行動を改善するために患者を奨励することが進められています。しかし、ガイドラインは治療法の選択肢に関する詳細なアドバイスを提供していますが、これらの会話を実際に実践する方法についてはほとんどサポートしていません。例えば、体重管理に関するNICEのガイドラインは、臨床医は「敬意を払い、判断の余地のない方法で体重減少の問題を提起する」べきであると述べているが、これがどのように最も良く達成されるかについて詳述されていません。

 

医師は、ガイドラインからの支援の欠如のため、健康行動について患者と話すことに消極的であり、行動変容の話が医師患者関係を壊すのではないかと懸念しています。医師は、患者との健康行動の変化についてどのように話すべきかについて、さらなる支援を求めています。

 

患者もまた、行動変容を医師と話し合うときの問題について報告しています。例えば、患者は医師からの行動変容で負の感情を抱いたことを報告しました。これらの研究では、診察中に医師との会話で患者の認識や経験を探求するために、診察後の患者へのインタビューがしばしば使用され、実際に行われた会話は分析されていません。その結果、これらの感情につながった話の具体的なデータはありません

対話分析の分野は、このギャップに対処することができる関連研究を提供しています。いくつかの研究では、診察記録を調査しながら、より客観的な方法を用いています。私たちがこの分野のエビデンスを総合し、診療のための勧告をすることは有用です。対話分析は、記録された協議を体系的に調査し、臨床医がどのようにして複雑な会話をうまく交渉でき、実践のための具体的な勧告の作成を促進できるかを実証的に観察します。この方法は、言われていること、それがどのように言われているか(スピード、ピッチ、ポーズ、そして体の動きを含む)そして次に何が起こるのかを見ています。研究者は、治療の推奨や要求など、類似した種類の会話を多数調べ、相互作用の順序で共通のパターンを特定しました。この詳細なインタラクション分析により、研究者は日常生活においてコミュニケーションのやり方がどのように機能するのか、そして会話の相手からどのパターンのコミュニケーションが特定の反応を生み出す可能性があるのか​​を理解できます。これらの方法により、研究者は「成功した会話と失敗した会話に関わる技術と能力」を定性的に特定することができます。コーディングフレームワーク、インタビュー、または理論的に解釈された研究では捉えられないほどの詳細な調査です。

 

このレビューでは、医療現場で患者とコミュニケーションをとるときに医師によって使用される健康上の行動変容の話(health behaviour change talk:HBCT)を探ります。私たちはHBCTを健康行動を変えるように設計された話として定義します。「健康行動」として分類される活動は、患者の健康に影響を与える可能性がある生活習慣関連行動のパターンとなります(さらなる定義は下の表1) 私たちは、医師がどのように患者と健康行動変化(health behaviour change:HBC)についてコミュニケーションをとり、各診療が患者から生み出す可能性があるかについての対話分析研究からのエビデンスを特定し合成することを目指しています。我々はまた、現在のエビデンスのギャップを明らかにし、このレビューの結果が現在の診療ガイドラインとどのように関連しているかを探りながら、実践のための推奨を強調することを目指しています。

 

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方法
我々は記録されたヘルスケア相互作用の会話と談話分析研究からの証拠を総合することを目的としています。会話および談話分析におけるデータ分析へのアプローチは、従来の定性的方法とは異なります。そのため、この種のデータのレビュー、品質評価、および合成に関する確立された推奨事項に従っており、レポートはENTREQのガイドラインに従います。
 
適合基準と除外基準
以下の基準を満たす研究が含まれていた。録音または録画で記録されたインタラクション、医療従事者と患者とのやり取り、医療環境内で発生するインタラクション、対話の分析方法論、査読論文または出版された本の章、および行動が長期にわたって持続または繰り返されているもの、長期的な健康リスクを軽減することを目的とした行動ー例えば、喫煙を止めたり、安全な性行為などー。コーディングフレームワークのみを使用した研究、グループインタラクション、論文の書評、会議の議事録、および代理決定、研究されている疾患は除外されました。医療従事者の役割、患者の訪問理由、または患者の特性に制限はありませんでした。スクリーニングは、Covidence系統的レビュー管理ソフトウェアを使用して実施した。すべてのタイトルは一人の査読者(CA)によって選別され、包含基準を満たさなかったものはこの段階で除外された。次に、残りのタイトルの抄録を2名のレビューア(CAとAH、PA、またはAS)によって独立して適格性についてスクリーニングし、討議または第3チームメンバー(SZまたはPA)の関与を通じて矛盾を解決しました。全文は、2名のレビューア(CAおよびAH、PA、またはAS)による包含についても独自に審査されました。
 

データソース

データベースの開始から2018年3月までの間に、以下のデータベースMEDLINE、 Embase、Web of Science Core Collection、AMED、CINAHL、PsycINFO、Scopus、Sociological Abstractsが検索されました。人間の主題と英語を特定するために制限が適用された。この分野のさまざまなレポートを取り込むために、2つの異なる戦略を使用しました。最初の検索戦略は、特定の健康行動(「減量」など)に焦点を当てた関連文献を特定するために設計されました。この戦略では、データベースのデフォルトのキーワード検索を使用してフリーテキストの用語を使用しました。2つ目は、特定の行動ではなく、行動に関連する行動(「遵守」や「動機」など)に焦点を当てる可能性がある文献を特定することを目的としています。利用可能な場合はデータベース固有の主題見出し、含まれている全文の書誌をスクリーニングしました。すべての検索は2016年1月から3月まで行われました。検索は2018年3月に更新されました。研究戦略は情報専門家(NR)からのアドバイスで設計されました。完全な検索戦略は追加ファイルで利用可能です。2つ目は、特定の行動ではなく、行動に関連する行動(「遵守」や「動機」など)に焦点を当てる可能性がある文献を特定することを目的としています。利用可能な場合はデータベース固有の主題見出しと、含まれている全文の書誌をスクリーニングしました。スペシャリストのオンラインディスカッションリスト。チームの知識と連絡先を確認します。すべての検索は2016年1月から3月まで行われました。検索は2018年3月に更新されました。研究戦略は情報専門家(NR)からのアドバイスで設計されました。

 

データ抽出

データ抽出は、CAとAHの両方によって独立して行われました。議論されたタイプの健康行動、ヘルスケアの設定、そして実践への影響、医師がHBCについて議論する際に使用する会話の種類、これらが患者から受けた反応を抽出しました。

 

品質評価および総合

会話や談話分析を用いた研究の質を評価するために、我々は既存の慣習に従った。相互作用の実践とその影響が特定され説明されている対話分析の特徴は、品質評価な方法ができないことです。Parry, Land (2013)の研究ではデータ分析の種類を特定しました。これにより対話と患者の反応との関係に関する包括的な結果を提供したことを示しました。合成はテーマ合成アプローチで行いました。これには、含まれている研究の結果と考察のセクションの行ごとのコーディング、および記述的テーマの帰納的開発が含まれていました。次に、1枚の紙(OSOP)技法 を使用して、複数の研究にわたる類似のテーマを階層的にグループ化し、会話の習慣を要約してトップレベルの記述的テーマを作成しました。この集約的なアプローチは、対話分析の研究を統合するための現在の慣行と一致しています。結果が確実に「変換」というよりも「蓄積」および「要約」されました。1人のレビューア(CA)が合成を行い、2人目(SZ)が記述テーマの最終的なグループ分けに関する情報を提供しました。
 

結果

系統的検索によって同定された17562件の研究のうち、8件の観察研究を含め10件の論文が選択基準を満たしていました。図1でスクリーニングと評価のプロセスを示しています。含まれる研究は、4カ国(アメリカ、カナダ、オーストラリア、イギリス)と2つの医療施設(プライマリーケア、セクシュアルヘルスクリニック)で行われました。研究は1992年から2014年の間に発表されました。含まれた研究は表2を参照してください

 

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8つの独自の研究、6件の研究からの7本の論文を含めgeneral practice誌からのものでした。2つの研究からの3つの論文は、primary care誌から入手した。いくつかの論文は、複数の医療行動を報告したり、複数の医療従事者からのHBCTを分析していました。議論された行動は体重管理(5研究)、禁煙(3研究)安全な性行為(2研究)、アルコール消費量を減らす(1研究)でした。HBCTの提供者はプライマリケア医(4件)、セクシュアルヘルスカウンセラー(2件)、栄養士(1件)、看護師(1件 )家族(1件)でした。すべての研究は録音された話の逐次分析を行った。8のうち7つが対話分析方法を用い、マルチケース分析で、1例は単一事例でした。

 

ほとんどの研究は臨床医のコミュニケーション行動に焦点を当てていました。HBCTに対する患者の反応に詳細に焦点を当てた研究は1つだけでした。5つの研究は、これらの分析は、HBCTの概説であり、1人の患者と2人の異なる専門家との間のHBC会話を調査しました。全ての例で、患者の反応をHBCTの有効性の尺度を使用しました。

 

集約テーマ合成

含まれた研究はコード化されテーマ別に集計された。最初のコーディングでは、10の研究すべてにわたって102のコードが生成され、合計14の記述テーマが生まれました。1件の研究でしか説明されていない会話方法は、ここでは報告されていません。この中で私たちは7つのテーマを提示します。臨床医によって使用される会話戦略の臨床的関連性を最適化するために、これらのテーマは行動変化の議論の各段階に対して別々に提示されています。ステージにはHBCTの開始が含まれました。複数の研究にわたる各会話形式の説明を表3に示します。表4は会話練習とそれが患者から受ける可能性のある回答を示しています。

 

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HBCTの開始

このレビューに含まれるすべての研究は、これらの会話を始めるために臨床医によって使用される戦略を文書化しました。これらの戦略は以下の3つであった。直接質問、②医学的に関連した懸念とHBCをリンクする、③患者から提供される話し合いです。次のセクションでは、これらのそれぞれについて詳細に説明します。ある論文では、分析の単位として患者の反応を用いました。一方、それらを臨床医の話の成功または失敗のための代用手段として使用しました。

 

ちょっとしんどくなってきました。

ここからが具体的で面白いところなのではないかと思います。もうひと頑張り。

質的研究って大変なんだなぁ…。

 

①直接の質問

健康行動は、「喫煙しますか」または「あなたは安全なセックスをしていますか?」などの特定の健康行動を対象とした直接的な質問として提起することができます。4つの研究がこの実践を報告しました。

プライマリケアからの1件の研究のみが、これらの直接的な質問に対する患者の反応を説明しています。それは、患者が自らの行動の望ましくないことを認め、行動を変えようとする試みた、またはそうしないことの理論的根拠など多くの情報を提供された場合を概説しました。

 

②医学的に関連した懸念とHBCをリンクする

医学的に関連する懸念が話題になったときにHBCTを開始する機会があります。プライマリーケアからの5つの研究で健康問題と健康行動をリンクすることでHBCTを開始するために使用されたことを報告し、これらの3つが詳細にこの探求されました。既存の健康上の懸念と健康上の行動との間の関連を明確にすることで、特定の患者に対するその個人的な関連性を強調することによってHBCTを容易にすることが期待されました。しかし、この戦略は必ずしもこれを達成しませんでした

2つのプライマリケアの論文でこの方法が失敗したことがわかりました。例えば、ある研究では、臨床医が体重減少が有益であると説明したが、患者はこのアドバイスに抵抗しました。しかし、同じ臨床医がダイエット、体重減少、死亡リスクの減少(患者の状態に関連する新しい親)を関連づけると、患者はこれに注目し、それを目立つように方向づけました(抜粋1)

医者:わかりました。 あなたにできるだけ続くように知っていてほしい。
患者:はい
博士:だから…あなたにちょっとだけして欲しいことがあります。
患者:何ですか
医者:運動して、あなたが摂取した糖分を確認することを勧めます。
(抜粋1 Cohen 2011)

ある論文からの証拠は、顕著な懸念への関連もまた却下されたことを示しました。抜粋2では、彼らの喫煙と呼吸器感染症の間の臨床医の関連について、この患者は明らかに抵抗するように大きな声で反応し、風邪の症状を引き起こしたのはバスのエアコンだったと言いました

医者:あなたはまだ喫煙をしていますか?
患者:「(患者の声は大きくなり、聞こえるほどのため息をついて)実際にエアコンが効いたバスから降りたことから来ています。私はそこから風邪をひいたのです。」
(抜粋2 Cohen 2011)

PilnickとColemanは、関連に反応してこれらの抵抗の表示が「他の診察ではめったに見られない」と述べている。逆にFreemanは、HBCをよく知られている病気の状態と関連付けることは、彼女の米国のプライマリケア研究で観察され最も頻繁で最も混乱の少ないパターンであると述べている。

2本の論文で、患者の病気を関連付ける強力な道徳的な意味合いがあることを推測するためのデータを使用しています。そうすることで、これは患者に責任があり、自分の病気のせいであると非難することができるという含意を呼び起こします。臨床医が患者の病気の正当性と医療支援の要求を損なっていることを患者は認識しているようです。これらの道徳的要素は、健康行動と医学的に関連する懸念との関連付けに応じて、Cohenら、およびPilnickとColemanによって見られる著しい耐性の表示をもたらし得ます。

むしろ関連よりも最初のHBCTを一般的された情報(例えば、喫煙が問題である)ことを主張し、患者の合意を確保してから、より個別な話に移行すると抵抗される可能性が低くなります。

③患者から提供される話し合い

HBCの議論は臨床医ではなく患者によって時々始められました。4つの研究(プライマリーケアから2つ、セクシュアルヘルスクリニックから2つ)で、患者から直接HBCの助言を求めること、または臨床医にHBCTを進める機会を提供するトピックを提起することのいずれかによってHBCTを開始したことが示されました。著者らは、自身で健康行動に関するトピックを取り上げることによって、患者が行動変化アドバイスを受け入れていると仮定しています。

HBCT中に使用された対話戦略

このレビューの研究は、臨床医がHBCTを提供するために2つの明確な戦略を使用したことを示しました。これらは①一般化HBCT(4つの研究)と②個別化HBCT(6つの研究)です。また、5つの研究は、臨床医がHBCT中に患者の抵抗を管理するために使用される戦略概説でした。これらの戦略、およびそれらが受け取る可能性が高い対応について、以下で検討します。

①一般化HBCT Generalised HBCT

HBCTは、特定の人に合わせたものではなく、「一般の患者」に当てはまると思われる方法で提供されることがありました。4つの研究 プライマリーケアから2 、およびセクシュアルヘルスクリニックから2与えられました。これらの研究では、HBCTをする時に仮定の話で話すことによって、特定の患者に適合回避を通じて一般化することができることが示されました。またはむしろ「アドバイス」よりも「情報」を配信します。これは、抜粋3に例示されています。

カウンセラー:うーん、誰かが検査して、陰性だったとき。んーそれは、それ以上のリスクを防ぐために自分自身の管理をすることは困難です。
患者:うーん
カウンセラー:感染症。長期的な人とある種の関係に陥った場合、明らかに永遠にコンドームを使い続けることはできないので、明らかにこれはある程度までしか可能ではありません。あなたが家族について知っているなら、あなたはこれ以上安全なセックスを続けられないと思います。
(15行省略)
さて、誰かが検査で陽性だったとき、物事について非常に注意深く考えようとします。うーんHIV陽性であることは必ずしもその人が後で援助を受けなければならないことを意味しません。
抜粋3 Silverman et al 1992

HBCディスカッションの繊細さを認める方法として、個別化されていないアプローチが提示されました。一般的に、この個別化されていないフォーマットは、患者からの承認または最小限の承認をもたらすと報告されています。すべての研究は、議論された健康行動がその特定の患者によってとられたものとして明白に提示されなかったので、このタイプの話が対立のリスクを軽減することを示しました。ある研究では、個別化されていないHBCTは個別化されたHBCTよりも短く、医療相談の時間的制約とよりよく一致していると結論づけられています。しかし、二つの研究は、患者はほとんど抵抗ないが非個別化HBCTのように問題となる可能性があると述べ、彼らのためなどの関連のアドバイスを聞いたことがないかもしれません。またはHBCを拒否している可能性があり。この診療がしばしば受ける最小限の患者の反応に基づいて、一方的に伝達された情報は行動変化を動機付けるのに十分ではないかもしれないという仮説を立てました。

②個別化HBCT Personalised HBCT

「一般患者」ではなく、特定の患者に合わせてHBCTを調整し個別化するというプラクティスは、このレビューの6つの研究で観察されました。プライマリーケアから4つおよびセクシュアルヘルスクリニックからの2つ。このパーソナライズされたHCBTは、2つの異なるコミュニケーション方法から構成されていました。これら2つのプラクティス、およびそれらに関連する患者の対応について、以下に概説します。

共同HBCT Collaborative HBCT

プライマリーケアからの4件の研究およびセクシュアルヘルスクリニックからの二つの研究でHBCTを共同構築された方法を検討しました。これは、患者の視点を勧誘し、彼らの視点に沿って回答を調整することによってHBCT全体にこれを適応させ(抜粋4)患者の選択としてHBCまたはHBCの程度を認めることによって行われた抜粋5)

臨床医:ライトホワイトミルクねぇ。他の種類の牛乳を試したことがありますか?
患者:シェイプとスキムミルクなら
臨床医:あなたはシェイプについてどう思いますか?
患者さん:形は悪くないです。私はあなたが棚で買うものを除いてスキムミルクが好きではない。いいですね。
臨床医:ええ。ええと、あなたはシェイプにしたら幸せになると思いますか?
患者:ええ、それは問題ないでしょう。ライトホワイトとほんの少しだけ同じです。
臨床医:ええ、それは脂肪の量が少なくて、それはあなたがシェイプをずっと使っていたらかなりの貢献になるでしょう。何か問題がありますか?患者:まったくその通りです。
抜粋4 Tapsell, 1997
臨床医:あなたが維持することができると思うものは週2日ですか、あるいは週に1回ですか。それとも何が一番でしょうか?
抜粋5 Thille et al, 2014

これが協議で共同意思決定を知らせるために臨床医によって使用されました。そのようなシーケンスは通常臨床医が直接この共同から現れた提案されたHBCの変化についてコメントして同意するように患者を招待し、そして患者は同意で応えました。しかしながら、PilnickとColemanは、患者の意見が求められ、HBCTが直ちに質問をし、アドバイスを調整することなく開始した場合には、抵抗が発生したことを発見しました。さらに、ある研究では、質問/回答パターンを使用した共同作業は邪魔に見えたことが報告されています。そしてそれは他の方法よりも時間がかかりました。しかし、このアプローチには変動の可能性がありましたが、共同HBCTはほとんどの場合、HBCに対する感受性を示しているのではなく、むしろ患者からの受容をもたらすと報告されています。

 

目標を設定し評価する

1つはプライマリケアからのものであり、もう1つはセクシャルヘルスクリニックからのものでした。HBCTの構成要素として目標設定と評価を文書化しています。いくつかの目標は臨床的なものであり、ガイドライン推奨事項と比較して設定または評価された。一方、自己改善や他との比較に関連した目標設定戦略に対する患者の反応についての証拠はなく、どの状況で彼らが最もよく使用できるかについてのデータもありませんでした

Thilleらプライマリケアの減量レビューにおける目標評価中に、HBC自体ではなく(食餌療法の変更を行う)望ましい結果(減量など)だけが褒められて強調された場合に混乱が生じる可能性があることがわかった。証拠は、単一のケース分析から生成されるため制限されています。しかしながら、著者らは、臨床転帰に対する個人的責任を強調することは抵抗性の表示を生み出したと結論づけました

 

抵抗を示す場合の管理

5つの研究、プライマリーケアから3、および性的健康クリニック臨床医は抵抗ディスプレイに対応方法を検討しました。抵抗性の表示は、時々、最小限の反応、無反応、代替的見解の提案、またはHBCTの明白な患者拒絶であった。医師がトピックの変更を開始することによって、またはHBCTを継続して追求することによって抵抗性ディスプレイに対処する2つの広い戦略が現れました。

 

HBCTを追求する

5つの研究のうち3つは、患者が抵抗したときに、臨床医はHBCTを追求する方法を探りました。ほとんどの研究は、抵抗されてからHBCTをさらに追求すると抵抗性が増加することを示した。しかし、2つの研究からのエビデンスは最初の抵抗に対処しより生産的なHBCTをすることが提案されました。

 

トピックの変更を提案する

プライマリケアからの2つの研究では、臨床医は患者からの抵抗に対応して話題を変えたときに何が起こったのかを調べました。HBCTを追求するのではなくこれらの場合の臨床医は抵抗に対処することを避け、そしてそこまではない事項を議論するためにトピックを変更しました。これは抜粋6で説明されており、そこでは患者は喫煙の議論に対する抵抗を示し、医者はトピックを変えて薬について話すように反応します。このトピックを検討した両方の研究は、この戦略に従うことでHBCTをうまく中止することを可能にし、コンサルテーションの通常の業務は最小限の中断で再開したことを実証した。

医者:たばこは吸いますか?
患者:はい
医者:煙草を減らすためにできることがいくつかあります。本当にあなたが考えるべきものは・・・
患者:[5秒間の沈黙]
医者:えぇと・・・ところでタガメットを使った感じはどうですか?
患者:大丈夫そうです・・・問題ないです。
医者:それは良かったですね。
抜粋6 Freeman, 1987年

HBCの話を終える

私たちは、健康行動の変化の話を閉じることに関するエビデンスの欠如を確認しました。2つの研究でHBCのディスカッションを閉じるための議論した方法があります。

非特定のアドバイス

これら2つの研究は、HBCTを終了するときに医師が健康行動の害をどのように示しているのかを、特別なフォローアップのアドバイスなしでどのように示したかを示しました。ある論文はさらに、医師が患者の行動を変える能力を評価していないことを発見し、もう一つの論文では彼らがあいまいで専門的でないアドバイスをしたことを実証しました。HBCTは曖昧で個別化されておらず、次の行動段階を欠いていたので、我々はこのアプローチを「非特定のアドバイス」と呼びましだ。

博士:最善の方法は、それを考えることです。将来に何かを考えるのではなく、どうやってやめるか、いつ止めるかを考えることです。
(患者はこの発話に応答せず、離れる準備をしました)
抜粋7 Pilnick&Coleman, 2010年

この非特異的な助言は、医療上の問題として患者の健康行動を認めるものでも、変更を容易にするための具体的な指示を与えるものでもありません。PilnickとColemanの研究はこの技術が閉鎖を促進し、そして明らかに抵抗を生み出さなかったことを発見した。しかしながら、PilnickとColemanは、患者はHBC解決策を提供することにおいて「成功の欠如」を志向し、これが健康行動を変えるための行動の欠如と関連しているかもしれないと仮定した。

 

ディスカッションも充実していましたが、私の体力が限界でした。興味のある方だけご覧ください。 

 

勉強になったこと

・医師の対話は直接質問、②医学的に関連した懸念とHBCをリンクする、③患者による話し合いがある。

・HBCTの会話戦略は一般化→個別化の順で行くとスムーズ。

・でも答えを待たずに、質問を畳みかけるとNG

結果だけを褒めるのではなく、行動を褒めてあげましょう。

患者の責任にするような発言はNGです

拒否的な感じになったら、話題を変えるのも有効。

非特定の話題は、効果もあまりないですが抵抗も生まなかった。

 

これだけの内容なのですが、これをまとめると文字数13000字です。

質的研究の大変さがよくわかりました。