末期心不全の高齢患者さんと終末期の話し合いをする時期について

End-of-life discussions in advanced heart failure

Frank Molnar and Chris Frank

Canadian Family Physician July 2019, 65 (7) 479;

CFPを久しぶりに読んでみる。生物医学的なまとめをしたくなるが、そういうのは他の優秀な総合診療ブロガーに任せて、私は自分の興味のあるところをまとめます。

末期心不全の高齢患者さんと終末期の話し合いをする時期について

悩みますよね。がんの終末期領域ではsurprise questionとか言いますけど、この患者がこの先1年以内に死亡するとしたら意外に思いますか？と自問自答することはありますが、そもそもsurprise questionの精度もいまいちなんですよね。余談ですが、この質問は1990年代に言われたらしいですが、ボストンにあるアリアドネ研究所でその有効性が研究されたようです。またアリアドネ。

ボストンで腫瘍に携わる医療従事者76人に、5000人の患者についてsurprise questionを投げかけたところ85％の患者を「はい、意外です」と回答し、約15％の患者を「いいえ、意外ではない」と回答しましたが、surprise questionへの回答が「はい」とされた患者の95％、「いいえ」とされた患者の62％が実際に1年後も生存していました。つまりそうは思わなくても4割は亡くなっているというわけです。これはASCO Meeting LIbrary October 9, 2015に載っていますのでアリアドネ関連の雑学として覚えておいて下さい。

さて、ガイドラインでは、末期心不全患者とケアの目標と終末期の問題を話し合う事を推奨しています。(Can J Cardiol 2016;32(3):296-310. Epub 2015 Jun 25.) そして、専門家はこれを常には行わないので、プライマリケア医はしばしばこの重要な役割を任されています。 

 

高齢者心不全の特徴は複雑さと併存疾患です。75歳以上の心不全患者は、認知症のリスクが2倍に増加する平均5つ以上の慢性疾患を併発しています。したがって、心不全のことをcardiogeriatric syndrome老年心血管症候群と呼ぶ事もあります。病院から退院した高齢患者を対象としたカナダの研究では、6ヵ月死亡率と12ヵ月死亡率はそれぞれ17％と27％でした。終末期心不全の診断基準を使用すると、死亡率は1年で75％にもなります。緩和ケアアプローチだけでなく、Advance Care Planning、ケアの目標と終末期の問題を話し合うことが明らかに必要です。 
アプローチまず、患者が進行期または末期の心不全を発症した時期を認識する必要があります。その症状は非特異的であり、疲労、食欲不振、せん妄を含みます。それは、最適な治療法にもかかわらず、重度で不可逆な心不全の症状を特徴とします。末期（または病期D）心不全の優れたレビューが入手可能であり、Box1は疾患のマーカーを示しているが、1つのシステムに焦点を絞った部分的な図しか提示していません。他の併存疾患を考慮にする方法については、高齢者の末期心不全へのアプローチCan Geriatr Soc J CME 2016;6(2):1-13.を読んでください。予後判定のための別の有用なリソースにはePrognosisがあります。

 
 

末期心不全の指標 J Card Fail2015;21(6):519-34.

1. 過去1年間に心不全のために2回以上の入院または救急外来受診をしている
2. 腎機能の進行性悪化（血中尿素窒素およびクレアチニンレベルの上昇）
3. 他の原因を伴わない体重減少（悪液質）
4. 低血圧または腎機能の悪化によるACE-Iの不耐性
5. 心不全または低血圧の悪化によるβ遮断薬の不耐性
6. 頻繁なsBP <90 mmHg
7. 安静を必要とする活動（包帯、入浴）を伴う持続性呼吸困難
8. 呼吸困難または疲労により、平地で1ブロック歩くことができない
9. 量的状態を維持するために利尿薬を増量する必要がある。1日のフロセミド等価投与量が160mgを超える、または補助的メトラゾン療法の使用
10. 血清ナトリウムの漸進的な低下、通常<133 mEq/l
11. 頻繁な植込み型除細動器ショック

 

理想的には、心臓病専門医が心臓因子とデバイスベースの治療法に基づいて予後診断を提供する一方で、患者と家族を最もよく知っているプラ​​イマリケア提供者は、患者全体のより広い文脈で予後診断について話し合います。

実際は

終末期心不全と認識されると、Serious illness care 深刻な病気のコミュニケーションガイドが生産的議論を手助けすることができます。4つの質問が話し合いを構成するのに役立ちます。

①患者は自分の予後を知っていますか？

②残りの時間に患者は何を達成したいと思いますか？

③何が先にあるのかに対する患者の最大の恐怖は何ですか？

④より長い時間の可能性のために犠牲にしても構わないと思っている患者は何ですか？

ケアの目標のディスカッションに役立つもう1つの有用な資料は、Speak Up Webサイトです。州ごとのACPのニュアンスの詳細については、「人々の決定を容易にするための効果的なエンドオブライフコミュニケーションCan Geriatr Soc J CME 2016;6(2):1-9.」を読んでください。

感想：

大変よくまとまっています。Serious illness care　の4質問は、ACPで患者の価値観を探るために聞く重要な質問ですね。上手に外来で聞いていきたいですね。